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医療・健康

国民健康保険制度
住民生活課

1.国民健康保険のしくみ


 国民健康保険は、誰でも安心して医師の治療が受けられるように、お互いに助け合い、村民のみなさんの健康で明るい生活を守るための医療保険制度です。
 職場の健康保険あるいは後期高齢者医療制度に加入している人や生活保護を受けている方などを除いて、すべての方は、国民健康保険に加入しなければなりません。
 国民健康保険の主な仕事は、加入者のみなさんがお医者さんにかかった場合の医療費を負担することにあります。国民健康保険で医療を受ける場合、かかった医療費の1割~3割を自分で負担して支払いますが、残りは国保が負担します。
 国民健康保険を運営するのは、私たちの住む御杖村で、これを「保険者」といいます。そして、国民健康保険に加入する方を「被保険者」といいます。「被保険者」の納める保険税や、国などからの補助金によって、国民健康保険は運営されています。


 


 

2.国民健康保険の加入者

 

 国民健康保険は、職場の健康保険などに加入していない方に医療を保証する保険です。職場の健康保険あるいは後期高齢者医療制度などに加入している方と、生活保護を受けている方以外のすべての方が国民健康保険に加入することになります。
 ※株式会社・有限会社などの法人事業所で働いている方は勤務先の健康保険に加入することが義務づけられています。
 

(1)主な国保加入者
 ・お店などを経営している自営業の方、農業や林業に従事している方
 ・パートやアルバイトをしていて、職場の健康保険に加入していない方
 ・退職して職場の健康保険をやめた方
 ・在留資格が3ヶ月以上認められた外国人の方
 

(2)加入者と世帯主
・ 国民健康保険は、家族一人ひとりが加入者となります。ただし、加入の届け出や保険税の納付は、世帯ごとに世帯主が行います。

 


 

こんなときには届出を

 

3.国民健康保険の届出


 国民健康保険の窓口への届出は、14日以内に行わなければなりません。


(1) 国保に加入するとき 

国保に加入するとき 届け出に必要なもの
他の市町村から転入してきたとき
(職場の健康保険などに加入していない場合)
転出証明書、印鑑
職場の健康保険をやめたとき
(退職日の翌日)
職場の健康保険をやめた証明書、印鑑
離職票(雇用保険受給資格者証)
職場の健康保険の被扶養者からはずれたとき 被扶養者でない理由の証明書、印鑑
国保の人の子どもが生まれたとき 保険証、母子健康手帳、印鑑
生活保護を受けなくなったとき 保護廃止決定通知書、印鑑
外国人が加入するとき 在留カード又は、特別永住者証明書、印鑑

 

◆加入の届け出が遅れると?

 保険税は、加入の届け出をした日からではなく、被保険者になった時点(加入の資格を得た月)まで遡って保険税を納めなければなりません。
 また、保険証がないため、その間の医療費は全額自己負担になります。
 

 

(2) 国保をやめるとき  

国保をやめるとき 届け出に必要なもの
他の市町村へ転出するとき 保険証、印鑑
職場の健康保険へ加入したとき
職場の健康保険の被扶養者になったとき 
国保と職場の健康保険の両方の保険証、印鑑
国保の人が死亡したとき 保険証、死亡を証明するもの、印鑑
生活保護を受け始めたとき 保険証、保護開始決定通知書、印鑑

 

◆やめる届け出が遅れると?

 資格がなくなったあと、(保険証が手元にあるため)うっかり国保の保険証を使ってお医者さんにかかった場合、国保が負担した分の医療費をあとで返していただくことになります。

 

 

(3) その他の手続  

こんなとき

お持ちいただくもの

村内で住所が変わったとき 印鑑、保険証
世帯主や氏名が変わったとき 印鑑、保険証
世帯が分かれたり、いっしょになったりしたとき 印鑑、保険証
退職者医療制度の対象となったとき 印鑑、保険証、年金証書
保険証をなくしたり汚れて使えなくなったとき

印鑑、本人であることを証明するもの

(運転免許証など)

修学のため子どもが他の市区町村に住むとき 印鑑、保険証、在学証明書

 

 

(4)保険証が使えないとき

 次のようなときは、保険証を使うことができません。
 ・健康診断、人間ドッグ、予防注射、美容整形、歯列矯正、正常な妊娠、出産、経済上の理由による妊娠中絶など
 ・仕事上の病気やけが(労災保険による給付)
 ・故意の犯罪行為や故意の事故、けんかや泥酔による病気やけが、医師や保険者の指示に従わなかったとき




保険証の種類と使い方

 

4.保険証の種類


(1) 国民健康保険被保険者証
 保険証は、1人に1枚が基本です。

 

(2) 国民健康保険退職被保険者証(退マークのついた保険証)
 退職者医療制度に該当する方。
 

(3) 短期被保険者証
 特別な理由もなく保険税を納期限までに納めないでいるときに交付されることがあります。これは有効期限が通常より短い保険証で、期限切れごとに窓口にて新しい保険証の交付を受けることになり、あわせて保険税の納付が求められます。


(4)被保険者資格証明書(黄色)

 納期限から1年間経過しても保険税の滞納を続けていると、保険証を返還して、その代わりに交付されます。
 保険証のように効力はなく、単に国保の被保険者であることを証明するだけのものですので、お医者さんにかかった場合、 医療費はいったん全額を支払うことになり、後日国保窓口に申請して、自己負担分を除いた額の払い戻しを受けることになります。
 なお、保険税の完納が認められれば、通常の保険証が交付されます。

 

 

5.保険証の正しい使い方

 

 国保の保険証は病気やけがなどでお医者さんにかかるときに必要な、国保に加入している証明書であるとともに、大切な受診券となります。保険証は1人に1枚交付されます。取り扱いに気をつけ、大事なものですので大切に保管しましょう。紛失したり、破れたときは速やかに届け出て、再交付を受けましょう。

 

(1) お医者さんにかかるときは
 ・国保の被保険者のみなさんが、保険医療機関にかかるときに保険証を提出すれば、かかった医療費の1割~3割を負担するだけで治療を受けることができます。受診の際には忘れずに提出してください。
 ・70歳以上75歳未満の方(後期高齢者医療制度に加入する方を除く)には「国民健康保険高齢受給者証」が交付されます。保険医療機関にかかるときは、保険証と一緒に窓口へ提出してください。
 

 

(2)保険証の取り扱い
 ・交付されたら記載内容の確認をして、間違いがあれば届け出をしましょう。勝手に書き直したりすると無効になります。
 ・お医者さんに預けたままにせず、必ず手元に保管しましょう。
 ・他人との貸し借りは絶対にしないでください。法律により罰せられます。
 ・コピーしたもの、有効期限が切れた保険証は使えません。
 ・国険の被保険者の資格を失ったときは、すみやかに国保窓口へ返却してください。

 



国保で受けられる給付

 

6.国保で受けられる給付

 

 国保の加入者(被保険者)は、次のような給付が受けられます。


(1) 医療費の1割~3割で診療が受けられます。(療養の給付)
 病気やけがで医療を受けるときは、保険証・高齢受給者証(70歳~74歳の方)を提示すれば費用の1割~3割で診療が受けられます。


 

◆自己負担割合 

対象被保険者 負担割合
義務教育就学前まで 2割
義務教育就学~69歳までの方 3割
70歳~74歳の方
(現役並み所得者)
2割【1割※】
(3割)

 ※現役並み所得者以外の方で昭和19年4月1日までに生まれた方は、特例措置により負担割合が1割になります。

 ※現役並み所得者...同一世帯に一定以上(課税所得145万円以上)の所得がある70歳以上の国保被保険者の方。
 (年収例)
  ・単独世帯の場合(年金+給与収入)   : 383万円以上
  ・二人以上世帯の場合(年金+給与収入) : 520万円以上

 

(2) 後で払い戻されるとき(療養費の支給)
 次のような場合は、いったん医療費を全額自己負担となりますが、後日国保の窓口へ申請し、審査で決定すれば、自己負担分を除いた額が払い戻されます。
 医師が治療上必要と認めたギブス、コルセットなどの補装具代がかかったとき
 

◆申請に必要なもの
 保険証、申請書、医師の診断書か意見書、領収書、印鑑

 

(3)子どもが生まれたとき(出産育児一時金)
 被保険者が出産したときに、出産育児一時金が支給されます。
 ※ 平成21年10月より、国保から保険医療機関に直接支払うことができるようになりました。

 

(4)死亡したとき(葬祭費)
 被保険者が亡くなったとき、申請により葬祭を行った方に31,000円支給されます。
 

◆申請に必要なもの
 保険証、死亡を証明するもの、印鑑



出産育児一時金について

 

7.出産育児一時金について


(1)出産育児一時金の制度
 国民健康保険に加入している方が出産したときは、出産育児一時金が支給されます。
 

◆支給金額
 ①420,000円( 産科医療補償制度に加入している医療機関等で出産した場合)
 ②404,000円(①以外の場合)
 ※産科医療補償制度(平成21年1月1日施行)とは
 

 この制度は、通常の妊娠、分娩であるにも関わらず重度の脳性麻痺を発症した場合、その家族などの経済的負担を速やかに補償する制度です。補償額は総額3,000万円です。

 

(2) 直接支払制度について
 出産育児一時金の直接支払制度は、申請者(世帯主)が医療機関等と合意文書を交わし、出産育児一時金を直接医療機関等へ支払い出産費用に充てることができる制度です。
 ※事前に国民健康保険の窓口での手続きは必要ありません。


◆医療機関等が直接受け取る金額
①420,000円(※産科医療補償制度に加入している医療機関等で出産予定の方)
②404,000円(①以外の方)
 ※出産費用の額が一時金の額を下回るときは、医療機関等が受け取る金額は出産費用の額となり、差額は申請者に支給されます。

 
◆差額支給申請手続きに必要なもの
・印鑑
・預金通帳
・出産された方の国民健康保険証
・産科医療補償制度登録証
・出産育児一時金直接支払制度を利用する旨の合意文書
・分娩費用領収書、請求書

 

◆注意事項
 正常分娩で差額支給がある方については、出産から1ヶ月前後で通知させていただきます。また、異常分娩(帝王切開、切迫早産等)の場合は、2ヶ月から3ヶ月前後で通知させていただきます。



医療費が高額になったとき

 

8.医療費が高額になったとき(高額療養費)


 保険医療機関に支払った1ヶ月の窓口負担が一定額(自己負担限度額)を超えた場合、国保の窓口へ申請することにより、超えた分が高額療養費としてあとから払い戻されます。なお、「限度額適用認定証」(上位所得者・一般) 「限度額適用・標準負担額減額認定証」(住民税非課税)を提示することで、保険医療機関への支払いが自己負担限度額までとなります。限度額は所得区分によって異なりますので、70歳未満の人と70歳以上75歳未満で住民税非課税世帯の人は、あらかじめ国保の窓口に交付の申請をしてください。(※ただし、保険税の滞納がある世帯には交付できません。)

 

◆医療費の自己負担限度額(月額)
[表1]70歳未満の方の場合

 同じ人が同じ月内に同じ医療機関に支払った自己負担額が、下記の限度額を超えた場合、その超えた分が支給されます。

  区分(所得※1要件)   自己負担限度額(月 額)
3回目まで

 4回目

 以降 ※2

 年間所得 901万円超

 252,600円

 医療費が842,000円を超えた場合は、その超えた分の

 1%を加算

 140,100円 

 年間所得

 600万円超901万円以下

 167,400円

 医療費が558,000円を超えた場合は、その超えた分の

 1%を加算

93,000円

 年間所得

 210万円超600万円以下

 80,100円

 医療費が267,000円を超えた場合は、その超えた分の

 1%を加算

44,400円 
エ 

 年間所得

 210万円以下

(住民税非課税世帯を除く)

 57,600円  44,400円 
オ   住民税非課税世帯   35,400円  24,600円 

 ※1 所得とは、総所得金額等から基礎控除(33万円)後の所得をいいます。

 ※2 過去12ヶ月間に、同じ世帯で高額医療費の支給が4回以上あったときには、4回目からは限度額が変わります。


[表2]70歳~74歳の方の場合

 外来の場合は、一部負担金が外来の自己負担額を超えた分もいったん支払い、超えた分が高額療養費として後から払い戻されます。入院の場合は、自己負担限度額までの支払いとなります。

 なお、入院中の食事代等を除き、全ての外来・入院の一部負担は、世帯合算の対象となります。 

所得区分 自己負担限度額(月額)
外来(個人 単位)A 外来+入院(世帯単位)B
現役並み所得者 44,400円

80,100円

医療費が267,000円を超えた場合は、その超えた分の    1%を加算。 

過去12ヶ月間に限度額を超えた支給が4回以上あったときは、4回目以降は44,400円。   

一般 12,000円 44,400円
住民税非課税世帯 低所得者Ⅱ 8,000円 24,600円
低所得者Ⅰ 8,000円 15,000円

 ※ 低所得者Ⅰ・Ⅱの人は、入院の際に「限度額適用・標準負担額減額認定証」が必要となりますので、国保の窓口に申請をして交付を受けてください。
① 現役並み所得者とは
 同一世帯に一定以上(課税所得が145万円以上)の所得がある70歳以上の国保被保険者の方。
② 低所得者Ⅱとは
 同一世帯の世帯主および全ての国保被保険者が住民税非課税である方。
③ 低所得者Ⅰとは
 同一世帯の世帯主および全ての国保被保険者が住民税非課税であって、その世帯の所得が必要経費・控除(年金の所得は控除額を80万円として計算)を差し引いたときに0円となる方。

 

 

高額介護合算療養費

 

9.高額介護合算療養費の支給


 被保険者と同じ世帯に介護保険受給者がいらっしゃる場合、国保窓口に申請することで、医療保険と介護保険の自己負担額を合算し、自己負担限度額を超える額が高額介護合算療養費として支給されます。
 高額介護合算療養費の算定基準額(8月1日~翌年7月31日の間にかかった額) 

所得区分
国民健康保険+介護保険
(70歳~74歳の方がいる世帯)※1
国民健康保険+介護保険
(70歳未満の方がいる世帯)※2
現役並み所得者 67万円 126万円
一般 56万円 67万円
住民税
非課税世帯
低所得者Ⅱ 31万円 34万円
低所得者Ⅰ 19万円 34万円

 ※1・2
 対象となる世帯に、70歳~74 歳の方と、70歳未満の方が混在する場合には、まず70歳~74歳の方に係る自己負担の合算額に(※1)の区分の自己負担限度額が適用された後、なお残る負担額と70歳未満の方に係る自己負担の合算額とを合算した額に、(※2)の自己負担限度額が適用されます。

 

 

10.退職者医療制度


 会社などを定年退職した60歳以上65歳未満までの方とその家族(被扶養者)は、退職者医療制度によって診療を受けます。厚生年金や共済年金を受けている方は、年金証書を受け取って14日以内に国保の窓口まで届け出ます。

 

(1) 対象となる方(次の条件に全て当てはまる方)
◆本人
・ 国保加入者
・ 厚生年金、共済年金などの年金を受けており、加入期間が20年以上あるいは40歳以降10年以上ある方

 

◆被扶養者
・ 退職者本人の配偶者
・ 退職者本人と同じ世帯で、主にその収入によって生活している三親等以内の方

 

(2)加入手続き
 年金 受給権の発生後、年金証書を受けてから14日以内に、国保の窓口に届けてください。国保から「国民健康保険退職被保険者証」が交付されます。

 

◆必要なもの
保険証、年金証書、印鑑


(3) お医者さんにかかるとき 

本人
被扶養者
  外来・入院
   3割負担

 

◆加入手続きを忘れずに
 医療費の自己負担額は、一般の国保加入者と同じ3割ですが、給付費(被保険者の負担金以外の医療費)は会社等の健康保険からの交付金でまかなわれています。正しい適用がなされないと国保が負担する医療費は増大し、保険税の余分な増加につながりますので、必ず加入の届け出をしてください。
  この制度は、平成20年4月で原則廃止となりましたが、平成26年度までの間における65歳未満の退職者等が65歳に達するまでは、存続されます。65歳になると、一般の国保に加入することになります。
 

 

 

 交通事故にあったときは

 

11.第三者行為(交通事故等)による届出 

 

 交通事故など第三者の行為によって受けたケガの治療にかかった費用は、原則として加害者が全額負担すべきものです。

 しかし、その賠償が遅れるときなどは、一時的に国民健康保険(国保)で治療を受けることができます。

 ただし、あとで国保が加害者に請求しますので、必ず市町村の国保担当窓口に届け出てください。

 

◆交通事故にあったら・・・

1.まずは、警察にすみやかに届け出をして「交通事故証明書」をもらいます。
 

2.国保で治療を受ける場合は、あわせて市町村の国保窓口へ届け出て「第三者行為による傷病届」を提出します。

 

 

◆国保の届け出に必要なもの
交通事故証明書(後日でも可)、保険証、印鑑

 

 

◆示談は慎重に
国保へ届け出る前に示談をすると、その取り決めが優先して、国保でかかった医療費の請求が加害者にできない場合があります。必ず示談の前に国保に届け出をしましょう。

 

第三者行為に関する申請書は、奈良県国保連合会ホームページよりダウンロードできます。 

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